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新里程醫(yī)院集團CEO林楊林撰寫的《“大健康”領(lǐng)域變革在即》全文刊登在《中國改革》2020年第4期，并被封面推薦。

《中國改革》于1986年創(chuàng)刊，由鄧小平同志題寫刊名，以倡導和宣傳改革、記錄和研究改革、探討和推進改革為宗旨。

現(xiàn)由國家發(fā)改委主管，中國經(jīng)濟體制改革研究會主辦，財新傳媒編輯運營。

它是唯一承擔改革宣傳任務的國家級刊物，也是中國經(jīng)濟、經(jīng)濟計劃管理核心期刊，曾被評為“國內(nèi)一流的中央級改革類時政評論刊物”“中國大陸在海外最受歡迎的五大經(jīng)濟類刊物之一”等，在海內(nèi)外政治、產(chǎn)業(yè)、學術(shù)界皆享有盛譽。

“大健康”領(lǐng)域變革在即

過去十年，醫(yī)院高速發(fā)展的背后是全民醫(yī)保帶來的政策性紅利；

如今的產(chǎn)業(yè)棋局中，棋局重設、規(guī)則重構(gòu)、關(guān)系重建、角色重塑；

未來十年，醫(yī)療機構(gòu)的主要矛盾將是老齡化帶來的日益增長的醫(yī)療需求與精細化管理為基礎的成本控制之間的矛盾

2019年12月24日，民航總醫(yī)院急診科副主任醫(yī)師楊文在正常診療中，遭到一位患者家屬惡性傷害，搶救無效不幸去世。楊文醫(yī)生的悲劇發(fā)生后，有位同行醫(yī)生在朋友圈寫道：今生頸血灑白袍，來世不入杏林中。

醫(yī)生這個從古至今救死扶傷的群體，卻被各種道德綁架，活成了弱勢群體。跪著的醫(yī)生，治不好任何一個站著的病人。

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生產(chǎn)力的腳步已大步前行
生產(chǎn)關(guān)系的靈魂沒跟上

過去兩年，全球標準下快速崛起的創(chuàng)新藥、投入巨資研發(fā)加速國際化的醫(yī)療器械、依托人工智能支撐的醫(yī)療信息化、卸下宏大主題回歸場景運用的醫(yī)療大數(shù)據(jù)，在需求井噴和資本加持的雙重助推下，醫(yī)療領(lǐng)域的生產(chǎn)力一日千里。醫(yī)療行業(yè)的所有參與者，廠家、醫(yī)生、患者、投資者，都在為醫(yī)療技術(shù)的萬馬奔騰感到熱血沸騰。

但醫(yī)療領(lǐng)域的生產(chǎn)關(guān)系，卻還只是一條彎彎曲曲的羊腸小道：事業(yè)單位編制標簽的醫(yī)護人員、只聞其聲不見落實的去行政化改革、體現(xiàn)道德高度卻無法體現(xiàn)工作價值的分配機制、單一狹窄始終無法百花齊放的晉升通道。在一個只爭朝夕、不負韶華的時代，人才流動的玻璃門堅如磐石，曾經(jīng)被寄予厚望的多點執(zhí)業(yè)，解決不了人才流動。多點執(zhí)業(yè)是戰(zhàn)術(shù)問題，組織的忠誠度是戰(zhàn)略問題。從編制到晉升、從職稱到績效，醫(yī)生有多依賴組織，就有多在乎組織。

多數(shù)人僅看到醫(yī)療行業(yè)的十萬億級市場，看到人口老齡化帶來的巨大需求和機會，但忽略了醫(yī)療行業(yè)生產(chǎn)關(guān)系的復雜性。在生產(chǎn)關(guān)系嚴重滯后于生產(chǎn)力的背景下，醫(yī)療行業(yè)的商業(yè)模式創(chuàng)新顯得尤其重要。如果醫(yī)療技術(shù)進步太快，而醫(yī)療組織進階太慢，雙方的巨大摩擦將使行業(yè)發(fā)展遲滯。

“健康中國”戰(zhàn)略為醫(yī)療領(lǐng)域的生產(chǎn)關(guān)系變革提供了頂層設計。對于所有非政府財政出資的醫(yī)院和產(chǎn)業(yè)投資者，國企混改和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院將在戰(zhàn)術(shù)操作層面上提供兩劑不可多得的“藥方”。特別是對于全行業(yè)體系化混改的國企醫(yī)院，混改在機制上的改革，尤其是分配機制和用人機制的改革，就抓住了生產(chǎn)關(guān)系的活水源頭，可釋放出醫(yī)院的巨大生產(chǎn)力；互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院則可以解決效率問題，只要政策穩(wěn)定監(jiān)管合理，疏通生產(chǎn)關(guān)系上的這個管道節(jié)點，可為線下醫(yī)院提供巨大的賦能。

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需求的雙臂徐徐張開
供給的擁抱遲遲未到

2020年1月11日，國家發(fā)改委表示，2019年中國人均GDP首次超過1萬美元，這意味著整個社會結(jié)構(gòu)和經(jīng)濟結(jié)構(gòu)面臨重大轉(zhuǎn)型。同時，居民人均醫(yī)療消費保持每年10%以上的增長。在需求端，大量中產(chǎn)階級期待獲得優(yōu)質(zhì)、便捷、可及、多樣化的醫(yī)療需求；在供給端，在數(shù)量上只占0.22%的三級醫(yī)院機構(gòu)承擔了19.02%的診療任務，醫(yī)療資源分布嚴重不均。社會主要矛盾提及的“不平衡不充分的發(fā)展”在醫(yī)療領(lǐng)域躍然紙上。

與中產(chǎn)階級醫(yī)療需求相對應的，是老齡化需求。2018年末，中國60歲以上人口2.49億，占總?cè)丝诘?7.9%。與之相對，2018年新出生人口1500多萬，同比降幅超過10%，2019年這個數(shù)字大約只有1100萬，降幅超過20%。斷崖式下跌的新增人口和驟然加速的老齡化，導致人口的主要矛盾已由數(shù)量問題轉(zhuǎn)為結(jié)構(gòu)問題。

未富先老、未備先老的老齡化所帶來的慢病需求、康復需求、治療需求、健康管理需求，甚至是呵護生命最后一站的安寧照護需求，成為醫(yī)養(yǎng)領(lǐng)域的監(jiān)管者與參與者需要耐心攀爬的一座倏然而至的高峰。目前，在這個領(lǐng)域的供給端，存在著床位缺位、定價缺位、照護標準缺位、長期照護險缺位等諸多問題。

歐洲一個國家平均人口是1500萬，中國老齡化人口目前是16個歐洲國家之和，到2049年超過30%的老齡化則意味著養(yǎng)老就不僅僅是解決供給和需求錯配的問題，更是對失衡人口結(jié)構(gòu)下公共治理體系的規(guī)劃、建設、改革與整合，這需要供給側(cè)的頂層設計和操作細則。

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公益屬性乘風破浪
管理屬性翹首以盼

毋庸置疑，醫(yī)學行業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)天生具有公益性的一面，無論是治病救人的業(yè)務性質(zhì)，土地資產(chǎn)的劃撥性質(zhì)，事業(yè)單位的機構(gòu)性質(zhì)，醫(yī)保全覆蓋的支付性質(zhì)，還是執(zhí)業(yè)許可證的非營利性質(zhì)。但是，這不排斥醫(yī)療機構(gòu)在管理屬性上的機制改革，比如戰(zhàn)略規(guī)劃、績效改革、成本控制、服務創(chuàng)新、品牌提升、數(shù)字化運營。

建立醫(yī)院的初心不可以是盈利，但醫(yī)院可以有盈余。盈余是結(jié)果，不是目的，它可以通過精細化的管理來實現(xiàn)，包括技術(shù)突破提升醫(yī)生價值、績效改革提高經(jīng)營效率、成本控制防止跑冒滴漏、服務改善提高患者滿意，這不僅有利于醫(yī)院軟硬件改善和人才聚集，更有利于國有資產(chǎn)保值增值和股東可持續(xù)投入。

每次沸沸揚揚的醫(yī)鬧砍人事件，背后與醫(yī)療機構(gòu)的管理屬性缺失有諸多相關(guān)。社會已經(jīng)習慣性塑造醫(yī)療機構(gòu)的公益化、醫(yī)護人員的道德化和患者病情的神圣化。病人來了就必須保證治好，一旦解決不了，首先拿醫(yī)生是問。人們買到假貨，在餐館吃到不合口味的飯菜，不能隨便拿刀砍店家，醫(yī)療服務業(yè)也同樣應當如此。

醫(yī)護人員工作“白加黑”，支付體系醫(yī)保全買單，這個本是最溫暖、最崇高的行業(yè)環(huán)境，卻面臨最扭曲、最激烈的體系矛盾。辦醫(yī)首先必須遵循公益屬性的醫(yī)學規(guī)律，但管理屬性的經(jīng)營規(guī)律亦可以老樹長新芽。

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潮水褪去
裸泳者眾

2019年11月，治療2型糖尿病的達格列凈片的廠家代表，坐在國家醫(yī)保局談判專家面前，內(nèi)心應該是百味雜陳的。伴隨著那段著名的靈魂砍價，“4.4元的話，4太多，中國人覺得難聽，再降4分錢，4.36，行不行”，藥企最終同意以全球最低價4.36元成交。

自2018年5月國家醫(yī)保局掛牌以來，醫(yī)保局與藥企進行了四次談判：第一次，2018年9月，17種藥品納入醫(yī)保報銷目錄，平均降價達56.7%；第二次，2018年12月，帶量采購，中標的25個藥品價格平均降幅52%，最高降幅96%，這直接帶來醫(yī)藥股蒸發(fā)6000億元市值；第三次，2019年11月，70個藥品通過談判，價格平均下降60.7%；第四次，2020年1月，77家企業(yè)中標，平均價格降幅53%，最高降幅達98.33%。

2019年10月23日，國家醫(yī)保局印發(fā)通知，30個疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費試點城市要嚴格執(zhí)行DRG分組方案；2020年1月6日，京津冀及黑吉遼蒙晉魯，9省開展醫(yī)用耗材聯(lián)合帶量采購，耗材帶量采購大幕正式拉開；1月8日，浙江省醫(yī)保局發(fā)文，全省定點零售藥店只能加價15%，且最高只能加價200元，這意味著定點藥店50%以上的藥品品種都要被限價。

潮水褪去，游戲規(guī)則變天了。過去十年的醫(yī)院高速發(fā)展，背后是全民醫(yī)保帶來的政策性紅利。以人口紅利為重要指征的GDP高速發(fā)展，讓全民醫(yī)保有了可能，而全民醫(yī)保鋪就了醫(yī)療全行業(yè)的基礎設施，這才有了大健康行業(yè)的十年集體狂歡。這如同高鐵和4G網(wǎng)絡,造就了四方八達的物流網(wǎng)絡和觸手可及的移動互聯(lián)網(wǎng)，才有了眾多高科技企業(yè)的上市盛宴。

醫(yī)保局，不僅是醫(yī)保管理者，更是規(guī)則制定者和行業(yè)重構(gòu)者。醫(yī)院實行DRGs付費，藥品實行帶量采購，耗材實行帶量采購，直接的結(jié)果就是：廠家的高利潤結(jié)束了，醫(yī)藥代表的好日子結(jié)束了，經(jīng)銷商的高差價結(jié)束了，醫(yī)生多年的合作伙伴關(guān)系結(jié)束了，以藥養(yǎng)醫(yī)的經(jīng)營模式結(jié)束了，醫(yī)院業(yè)務量的高速增長結(jié)束了。在這個產(chǎn)業(yè)棋局中，曾經(jīng)扮演什么樣的角色都不重要，棋局重設、規(guī)則重構(gòu)、關(guān)系重建、角色重塑。

未來十年，醫(yī)療機構(gòu)的主要矛盾將是老齡化帶來的日益增長的醫(yī)療需求與精細化管理為基礎的成本控制之間的矛盾。臨床行為將在區(qū)域范圍內(nèi)從“不可比”變?yōu)?ldquo;完全可比”，醫(yī)療機構(gòu)將被迫回到以價值醫(yī)療為工作核心。對那些沒有技術(shù)優(yōu)勢、沒有成本優(yōu)勢、沒有區(qū)域比較優(yōu)勢的醫(yī)療機構(gòu)，除非你轉(zhuǎn)型做消費型醫(yī)療，否則終將被淘汰。

為之雪上加霜的，還有資本的退潮。進入2019年，買醫(yī)院的人少了，賣醫(yī)院的人多了，還有很多買了不到三年就轉(zhuǎn)手賣了。

三年前，很多人以為醫(yī)院躺著就能掙錢，以為投資醫(yī)院可以做市值管理，以為做PPT就等于投后管理，以為藥品公司理所當然與醫(yī)院協(xié)同，以為價高者得然后總有接盤俠等著接下一棒。

當中國經(jīng)濟狂奔40年后，2019年成了分水嶺：市場沒錢了，股票爆倉了，債務違約了，現(xiàn)金流枯竭了，主營業(yè)務停滯了，To VC模式不靈了。三年后，當初激進的投資者如今多數(shù)成了彷徨的看空者。

醫(yī)院投資是社會管理工作，不是單純的投資，不是簡單的資產(chǎn)買賣，更不能當作金融行業(yè)。金融行業(yè)多基于個體項目，服務于短期考核，但醫(yī)療行業(yè)從來不是。醫(yī)療行業(yè)是一個逆經(jīng)濟周期行業(yè)，任何一個點、線、面的考慮都沒有實際意義，趨勢和方向才最重要。沒有人認為梅奧診所只是一個診所，也沒有人認為協(xié)和醫(yī)院只是一家醫(yī)院，他們都代表了穿越時空的人文、文化、精神、使命。所以，醫(yī)院投資者必須是也只能是商業(yè)的長期主義者。